（A4紙，手寫）  
退學申請  
我是×××，學號×××，×××學部×××專業（方向）××級××班學生，現由于××原因特申請退學。（注：之前有過休學的學生，在此寫明×年×月×日至×年×月×日由于××原因休學），  
退學原因：（第二段詳細寫明具體退學原因，不可用“個人原因”、“家庭原因”等模糊表達，另“家庭經濟困難”不可作為退學原因；若因病退學的，必須出具縣級或縣級以上醫院診斷證明）。  
特此申請，望批準，由此產生的一切后果由本人負責。申請人：×××××年××月××日（家長簽字）該情況屬實，同意學生退學。  
父親/母親：×××  
××年××月××日  
（若家長未能來校辦理手續，由輔導員寫明通話記錄并簽字）通話記錄：×年×月×日×時×分，與學生×××的父親（母親）×××通話（電話：××，身份證號：××），其父（母）親表示了解該生退學情況，并同意辦理退學手續。  
輔導員：×××  
××年××月××日  
「標簽:退學申請」